O STJ tem entendimento de que se o plano dispõe de cobertura para determinado serviço, eventual cláusula que importe na limitação de sessões é considerada abusiva, por ser contrária a boa-fé e colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada. Cumpre destacar que essa limitação existe somente em âmbito ambulatorial. Caso seja necessário à sua utilização durante uma eventual internação hospitalar, essas limitações deixam de existir, bastando que haja prescrição do médico ou odontólogo assistente e que sejam observados os critérios normativos. Portanto, os planos de saúde comercializados que contenham a segmentação ambulatorial, devem obrigatoriamente cobrir consultas/sessões com todas as referidas classes de profissionais. Importa destacar, no entanto, que a obrigatoriedade dessa cobertura deve atender aos requisitos previstos na normatização da ANS, além de estarem atreladas ao limite do número de sessões/consultas igualmente por ela estabelecido.
A Lei que regula os Planos de Saúde (Lei Federal nº 9.656/1998) estabelece que os planos de saúde privados, em sua segmentação ambulatorial, devem cobrir necessariamente “consultas médicas” e “serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais”, além dos “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. Entretanto, essa Lei não faz qualquer referência a quantidade de cobertura dos procedimentos, com exceção das consultas médicas que são em números ilimitados.
A norma da Agência Nacional de Saúde – ANS responsável por estabelecer o rol de
procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelos planos privados, além de ratificar a cobertura da Lei dos Planos de Saúde, estabeleceu expressamente a obrigatoriedade de cobertura, no âmbito dos planos ambulatoriais, consultas ou sessões com: nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos, sessões de psicoterapia, bem como sessões de procedimentos de reeducação e reabilitação física ( Artigo 18º da Resolução Normativa nº 465 de 2021 da Agência Nacional de Saúde).
No entanto, essa cobertura deve atender certos requisitos técnicos previstos na norma da ANS, os quais devem ser observados para que a cobertura seja, de fato, exigível do plano de saúde. Ademais, não há se falar em número ilimitado de sessões (com exceção de procedimentos de reeducação e reabilitação física), pois a norma limitou a utilização desses serviços a um determinado número de sessões/consultas anuais. Por exemplo, consultas com fonoaudiólogos estão asseguradas por no mínimo 12 (doze) sessões/consultas, sendo que esse
número poderá variar chegando a 96 (noventa e seis) sessões conforme o caso. Já no que tange as consultas com nutricionista, o plano deve assegurar cobertura de no mínimo 6 (seis) sessões por ano de contrato, podendo ir de 12 (doze) a 18 (dezoito) sessões para cada ano de contrato.
Desta forma, a cobertura do plano de saúde a nível ambulatorial não é ilimitada (com exceção de procedimentos de reeducação e reabilitação física), o que acaba causando muitos processos judiciais por conta dessas limitações.
