Cumpre destacar de início, que a cobertura para serviços domiciliares (chamado de Home Care) sempre esteve envolta em muitas controvérsias e embates judiciais. Isso se deve principalmente ao fato de que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) pouco tratou sobre o assunto. Assim, coube a Agência Reguladora – ANS positivar as principais regras jurídicas sobre o tema. A principal delas é de que a cobertura para serviços domiciliares – substitutivos ou não de internação hospitalar – dependeria de previsão contratual ou de negociação entre as partes. Ou seja, seriam serviços contratados à parte de acordo com a vontade do beneficiário.
Assim, em nosso país, se tratando de saúde suplementar, a cobertura para serviços de home care não é obrigatória, mas sim facultativa, pelo que, de uma maneira geral, os planos de saúde não cobrem serviços domiciliares, os quais são considerados serviços adicionais, sujeitos à contratação específica.
Em vista dessa ausência de cobertura, se estabeleceu no âmbito do judiciário brasileiro muita discussão, polêmicas e demandas com relação a esse tema. No âmbito do STJ, somente em 2015 através do julgamento de dois recursos especiais, essa corte concluiu, em resumo, ser abusiva a exclusão de cobertura para “internação hospitalar que se dá em substituição à internação hospitalar. Isto é, nos casos em que o beneficiário do plano de saúde precisar, em sua casa, dos mesmos tratamentos fornecidos durante internação hospitalar, e se preenchidos certos requisitos como prescrição médica, condições de estrutura da residência, concordância da família e equilíbrio contratual, a cobertura é devida pelo plano de saúde.
Em 2018, o próprio STJ ampliou seu entendimento no sentido de que mesmo nos casos de assistência domiciliar, havendo comprovação de que o fornecimento do home care tem como objetivo evitar, a médio prazo, a internação hospitalar, a cobertura para o serviço domiciliar deve ser igualmente garantida pelos planos.
Portanto, no que se refere ao fornecimento do home care pelos planos de saúde no âmbito da saúde complementar, pode-se concluir que:
1) os planos não tem obrigação a cobrir os serviços domiciliares, ressalvadas as exceções legais;
2) o STJ não admite a exclusão da cobertura contratual, ressalvadas as situações em que não estão preenchidos os requisitos, como por exemplo, a existência de prescrição médica ou a inocorrência de desequilíbrio econômico;
3) nos demais casos de serviços domiciliares, os quais não se confundem com internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar, a exclusão de cobertura é admitida, a não ser que ocorra a comprovação de que estes evitarão, no médio prazo, a necessidade de hospitalização.
